Szürkehályog (cataracta)

A lencse (lens cristallina) elszürkülése a vakság leggyakoribb oka a világon.

A szemlencse a kor előrehaladtával elkezd szürkülni, aminek következtében az éleslátás fokozatosan csökken, majd ez a természetes folyamat csökkent látáshoz és vaksághoz vezet. Az öregedés természetes folyamata révén a lencse elveszti rugalmasságát és átlátszóságát, ami akadályozza az éles kép kialakulását a retinán.

Normális lencsénél

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai alapján a világon ma (2010) kb. 20 millió ember szenved szürkehályogban, de ez a szám 2020-ra megduplázódhat. Mindamellett a vakság leggyakoribb oka  (51%) a cataracta, a szemlencse elszürkülése. Habár a cataracta műtétek a leggyakoribb szemészeti műtétek, mégis növekvő tendenciát mutatnak, aminek oka az egyre öregedő populáció. A 65-75 év közötti emberek több mint felét, előbb-utóbb érinteni fogja ez a probléma.

Az ok azonban ismeretlen, multifaktoriális jelleget sejtenek a háttérben. Ezek között vannak környezeti, hormonális, genetikai faktorok is. Újabb kutatások a dohányzást és az UV-B sugárzást teszik leginkább felelőssé, így fontos szerepe van a megelőzésnek is. A rizikófaktorok között szerepel még a diabetes mellitus és a magas BMI index is.

A tüneteket tekintve a szürkehályog fájdalommentes, nem jár váladékozással, kipirosodással vagy viszketéssel, az emberek csak a látásuk súlyos romlásánál, a látásélesség csökkenésénél keresik fel a szemész szakorvost. A páciens elmondja, hogy nem lát megfelelően, olyan homályosan lát, mintha egy függöny lenne előtte.

Szürkehályog esetén

Ezért szeretne szemüveget, viszont a vizsgálat során kiderül, hogy a szemüveg hatástalan, és csak műtéttel orvosolható a probléma. Sajnos ebben az esetben megijednek a betegek, mivel a szemműtét nem a legközkedveltebb műtétek közé tartozik. Fontos azonban megemlíteni, hogy a cataracta műtétek sikeressége és hatásossága példaértékű az orvosi műtétek történelmében.

Mivel számos típusú cataracta van – amiket a lentiekben ismertetek – a tünetekről összefoglalóan a következőket lehetne mondani:

  • Sok esetben az egyik szemen kezdődnek a tünetek, de idővel a másik szem is érintett lehet/lesz
  • A fényviszonyokra érzékenyebb a szem, kevésbé élesen lát ilyen helyzetekben (autóvezetés, olvasólámpánál való olvasás, erős napsütés)
  • Gyakran meg kell igazítani a kontaktlencsét, szemüveget, meg kell dörzsölni a szemet
  • Egy szem letakarása során kettős látás alakul ki
  • Az apróbb méretű szövegek homályosak
  • A különböző fényforrások körül karikák alakulnak ki
  • Színérzékelésben egyre több probléma (felszaporodott sárgás-barnás pigmentek)

Mindezek közül a leggyakoribb tünet a látásélesség csökkenése. Azonban fontos hozzátenni mindezekhez, hogy ez a tünet más szemészeti betegségeknek is vezető tünete lehet, ezért minden ilyen esetben forduljon szemész szakorvoshoz és kérje ki véleményét.

A cataracta diagnózisának felállításában alapvető segítséget nyújt a réslámpás vizsgálat, amin keresztül nagyon jól lehet látni a kezdődő elszürkülést. A réslámpa fénye oldalról a centrum felé haladva képes megmutatni azt is, hogy melyik rétegben van a lencsehomály. Általában a lencse széli részén kezdődik a folyamat, majd fokozatosan halad a centrum felé, ahol már kialakul a lencse teljes átlátszatlansága. A réslámpás vizsgálat során a pupilla területén keresztül látszik, hogy a normálisan is látható vörös szín elkezd szürkülni, opálossá válni. Ritkább esetekben előfordul, hogy a folyamat centrálisan kezdődik, ekkor hamarabb okoz panaszokat, hamarabb keresik fel az orvost az emberek.

A következőkben a szürkehályog leggyakoribb típusait ismertetem. Általában 3 különböző beosztást használunk, mely a morfológia, érettség és a kor szerinti eloszlás alapján osztályoz. (Azonban a szürkehályog típusainak beosztása országonként változhat.)

Morfológiai osztályozás alapján a következő cataracta típusokat különböztetünk meg: capsularis, subcapsularis, nuclearis, lamellaris, suturalis.

A cataracta érettsége alapján lehet túlérett, érett, éretlen, duzzadó és Morgagni típusú.

Amennyiben az életkort vesszük figyelembe, beszélhetünk öröklött (congenitalis), gyerekkorban (infantilis), fiatalkorban (juvenilis), pre-senilis vagy öregkorban (senilis) megjelenő szürkehályogról.

Cataracta polaris anterior – elülső tokban lévő szürkehályog
Source: EyeRounds.org – Online Ophthalmic Atlas

Cataracta polaris posterior – hátsó tokban lévő szürkehályog
Source: EyeRounds.org – Online Ophthalmica Atlas

Juvenilis cataracta – Cataracta coerulea (zöldeskék színű homályok 35 évesen)
Source: Augenheilkunde MedUni Graz

Érett corticonuclearis cataracta
Source: EyeRounds.org – Online Ophthalmological Atlas

Cataracta senilis:
Sok esetben a juvenilis cataractákból fejlődnek ki. Két típusa a cataracta corticalis és a cataracta nuclearis.

Cataracta corticalis (kéreghomály):

Jellemző a homályos látás, gyakori napszemüveg viselete, újra szemüveg nélkül tud olvasni, mintha megjavult volna a szeme. Világosban jobban lát, de ennek oka az, hogy a pupilla szűkülete eltakarja a kérgi homályt. Mind rövidlátás, mind távollátás is kialakulhat. A homályok lehetnek csepp, vonal vagy vessző alakúak is, általában fehéres színűek. Réslámpás vizsgálatnál fekete foltokként láthatóak. Mivel évtizedek alatt fejlődik ki, több stádiumot különböztetünk meg: kezdeti, progrediáló, érett, túlérett.

Cataracta nuclearis (maghomály):

Cataracta nuclearis
Source: EyeRounds.org – Online Ophthalmological Atlas

A lencse magjában kezdődik el a folyamat, a mag elkülönül a kéregtől.  A törési index növekedése miatt fokozódik a myopia (rövidlátás). Gyakran, kis időre el tudják hagyni a szemüveget, azonban állapota rosszabbodhat, különösen félhomályban lát rosszul.

Anyagcsere betegségekben és egyéb okok miatt is gyakran előforduló szürkehályogok közül a következőket érdemes megemlíteni:

  • Cataracta traumatica – erősebb, tompa ütés hatására alakulhatnak ki, a homály rozettaformájú. A tokot ért hatás következtében sérülhet maga a lencse tokja is.
  • Cataracta diabetica – két formája: fiatal, 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedőknél leginkább a subcapsularisan elhelyezkedő fehér homályok a jellemzőek, míg a 2-es típusú, időskori diabetes mellitusban szenvedőknél 4-5x gyakrabban lép fel szürkehályog. Elengedhetetlen a HbA1C érték ismerete a szürkehályog műtét elvégzése előtt.
  • Cataracta tetanica – mellékpajzsmirigy elégtelen működése következtében
  • Cataracta galactosaemica – főleg csecsemőknél fellépő enzimhiányos állapot, terápiája galaktózmentes étrend.
  • Bőrbetegségeket kísérő cataracták – cataracta dermatogenes
  • Cortison cataracta – hosszú ideig tartó szteroidkezelés mellékhatásaként, a hátsó kéregben kezdődik.
  • Toxikus cataracták
  • Intrauterin problémák következtében

A szürkehályog terápiájában nincs olyan hatékony szemcsepp vagy egyéb terápiás módszer, amivel le lehetne lassítani vagy állítani ezt a folyamatot. Az egyetlen nemzetközileg elismert és a gyakorlatban is alkalmazott kezelési mód a műtét. Hazánkban több mint 70.000 szürkehályog műtétet végeznek el évente, tehát a rutinműtétek közé sorolható.
A terápia fontos része, hogy a diagnózistól kezdve folyamatos szemészeti kontroll legyen, amivel követhető a látásélesség csökkenése. Amennyiben lehetséges, ma már nem várják meg a vakság kialakulását, szemészeti protokollok alapján – a pácienssel együttműködve – egy meghatározott időpontban, elektív műtétre kerül sor. Mivel a cataracta műtétek egynapos sebészet keretében történnek, a betegek aznap délután haza is mehetnek. A műtétnek kevés kontraindikációja van, szinte bármely életkorban elvégezhető, helyi érzéstelenítésben megoldható, ill. a gyerekek kivételével altatásra sincs szükség, ezért a legbiztonságosabb és legsikeresebb műtétek közé sorolható. A szürkehályog műtétek több, mint 95%-a komplikációmentes, szinte azonnali eredményt mutat.

A szürkehályog műtétek célja a lencse eltávolítása, majd ennek pótlása műlencse segítségével. A lencse eltávolítására kétféle módszer létezik: intracapsularis cataracta extracio (ICCE) és extracapsularis  cataracta extracio (ECCE). Érdemes azonban megemlíteni azt, hogy több hazai tankönyvek a phacoemulsificatiot az ECCE egyik fajtájának említi, holott külföldi guideline-ok ezt egy harmadik külön módszernek említik. Mivel a phacoemulsificatioval végzett lencseeltávolítás a leggyakrabban alkalmazott szürkehályogműtét, ezért én is külön módszerként említeném meg.

Intracapsularis cataracta extracio (ICCE):
A lencse tokjával együtt, a teljes lencse eltávolításra kerül. Nagyon ritka esetben végeznek ilyen műtét.

Extracapsularis  cataracta extracio (ECCE):
A tok érintése nélkül a lencse mag és kéreg eltávolítása. Két fajtája közül az egyik a a lencsemag kihajtásával történik egy 6-8 mm-es seben keresztül, melybe kemény lencsét ültetünk és a végén bevarrjuk. (Ritkán alkalmazott módszer.)

Phacoemulsificatio
Forrás: Dr. Timothy Root, www.ophthobook.com

A másik módszer a már említett phacoemulsificatioval végzett műtét, mely 1,6-3,0 mm-es seben keresztül történik, és – ellentétben a közhiedelemmel – nem lézer, hanem ultrahang segítségével töri fel és távolítja el a lencsét. Mint már említettem ez a legszélesebb körben alkalmazott cataracta műtéti módszer. Az ilyen típusú műtéteknél lágy lencsét használunk, és mivel kisebb a seb nincs vérzés a sebből, nincs szükség varrásra sem (BSS oldattal zárjuk).

A következőkben egy phacoemulsificatioval végzett műtét főbb lépéseit foglalom össze, tudván azt, hogy sebészenként eltérő a műtéti technika, különböző eszközöket, fogásokat alkalmaznak.

  • Érzéstelenítés – retrobulbaris vagy intraocularis
  • Paracentesis
  • Capsulorhexis
  • Phacoemulsificatio – phacoemulsificatorral
  • Kéreg eltávolítása –  UH (nem lézer) segítségével
  • Műlencse beültetése
  • Seb zárása

Az utóbbi években egyre gyakrabban alkalmaznak femtoszekundum lézert – kiegészítve a phacoemulsificatiot. A magyar tudósok által kifejlesztett eszköz lehetővé teszi az ultrahangnak a lencse eltávolításához szükséges ultrahang energiaszintjének csökkentését.

Intraocularis lencse (IOL): ma ez a leggyakrabban használt, legoptimálisabb korrekciós módszer a lencse pótlására. Az intraocularis műlencse törőerejének meghatározásához több készüléket használunk, amik közül az egyik legelterjedtebb az IOL Master. Ez a készülék képes megmérni a szemgolyó tengelyhosszát és a szemlencse törőerejét. Minden szaruhártya műtét előtt kötelező ez a vizsgálat, mert így kaphatjuk meg a legpontosabb dioptria eredményeket, és választhatjuk ki a megfelelő műlencsét. Törekednünk kell az emetropiás fénytörésre, de képesek vagyunk akár myopiás (rövidlátó), akár hypermetropiás (távollátó) szemet “létrehozni”. Napjainkban leginkább a fix törőerejű, tórikus valamint multifokális műlencséket használnak.

IOL lencse típusok
Forrás: Dr. Timothy Root, www.ophthobook.com

Az IOL lencse két típusa ismert: elülső és hátsó csarnoklencse. Az elülső csarnoklencsét az iris elé helyezzük, és kb. 4 ponton támaszkodik a csarnokzugban. A hátsó csarnoklencsét nevével ellentétben nem a hátsó csarnokba, hanem a lencse tokjába helyezzük. A két lencse közül ezt használják gyakrabban.
Megkülönböztetünk még lágy és kemény lencséket is. A lágy lencsék előnye, hogy 2-3 mm-es seben is beültethetők, szövetbarátok, ezért ez a leggyakoribb típusú IOL lencse. A kemény lencséket az ECCE-műtétek során alkalmazzák. Hátrányuk, hogy nagyobb seb szükséges a beültetéshez.
Még nem annyira elterjedtek a multifokális műlencsék, de nagy előnyük, hogy mind a távolra, mind közelre jól látunk vele. Azonban, fennáll annak a veszélye, hogy sehová nem látunk jól vele. Amennyiben sikerülne tökéletesíteni, kiküszöbölné a fix törőerejű lencsék nagy hátrányát, miszerint vagy távolra, vagy közelre láthatunk élesen.

Gyermekek esetén nagyon fontos a szürkehályog minőségének pontos megállapítása. Amennyiben cataracta polaris anterior vagy posterior áll fenn, nem szükséges a műtétet elvégezni. Az egész lencsét érintő cataracta esetén viszont érdemes 3 hónapos kor előtt elvégezni a műtétet. Amennyiben műtétre kerül sor, minden esetben extracapsularis műtétet kell végezni, egyidejűleg a műlencse beültetéssel együtt. Nagyobb problémát jelent, ha csak egyik szemen alakul ki szürkehályog. Ebben az esetben még pontosan meghatározott törőerejű műlencsével sem biztos, hogy a két szem egyformán emmetrop lesz. Ennek oka, hogy a szem tengelyének hossza folyamatosan nő 3 éves korig.

Különböző komplikációk azonban előfordulhatnak, bár ezek száma rendkívül csekély. A műtét alatti komplikációk közül leggyakrabban a hátsó tok szakadása fordul elő. Ez a leggondosabb sebész kezei között is előfordulhat, de a műtét ilyenkor is befejezhető, a lencse beültethető. A műtét utáni komplikációk legnagyobb veszélyét az endophthalmitis jelenti. Ezért elengedhetetlen a protokollok betartása, a bőr fertőtlenítése. Előfordulhat a seb szivárgása, magas szemnyomás vagy ödéma. Néha utóhályogok is maradhatnak, melyek ún. secunder cataracta kialakulását eredményezhetik. Ez azonban a legújabb Nd-YAG lézer technikával gyorsan orvosolható. Mindent összevetve azonban megállapíthatjuk, hogy kevés olyan műtét van ma, amely olyan biztonságos, mint a cataracta műtét. Abszolút kontraindikáció ritka, csak juvenilis idiopathiás arthritisben kialakult szürkehályogok esetében kell lemondanunk a műtétről.

cartooncataractwmvupload from Root Atlas on Vimeo.

A fenti videón angol nyelven végigkövetheti egy cataracta műtét főbb lépéseit, eleinte animációként, majd a videó végén egy élő műtét lépéseit is megtekintheti.

A szürkehályog kialakulását nem akadályozhatjuk meg, azonban kialakulása késleltethető, lassítható. Ennek tudatában bármilyen típusú szemészeti problémája van, kérem forduljon szemész szakorvoshoz.

Képek forrása:
Eyerounds.org
Augenheilkunde MedUni Graz
Magyar Tudományos Akadémia
Ophthobook.com
National Eye Institue of Health

Utolsó módosítás: 2014.01.02.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *